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抗震支架氯吡格雷联合阿司匹林比单用阿司匹

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  颈动脉支架置入术(carotidarterystenting,CAS)是治疗颈动脉狭窄的重要方式,能有效降低中重度症状性颈动脉狭窄和重度非症状性颈动脉狭窄患者的卒中发生率,其治疗效果不劣于颈动脉内膜切除术。然而,CAS术后缺血性脑损伤并发症难以避免。研究显示,CAS术后48h内,头部MR扩散加权成像(DWI)显示新发脑梗死病灶发生率高达30%~80%,30d卒中和死亡事件发生率为6.3%~15.9%。

  绝大部分新发梗死灶体积小、且发生于非功能区,临床上无神经功能缺损症状及体征,被称为亚临床脑梗死(subclinicalbraininfarction,SBI),其可增加患者认知功能下降和痴呆风险,且多种神经系统疾病包括阿尔茨海默病、帕金森病、小血管病、抑郁等患者均存在微梗死灶。

  随访研究表明,CAS术后SBI阳性患者发生卒中或短暂性脑缺血发作的风险显著增高,可能与手术通路包括主动脉至颈动脉等部位存在不稳定斑块有关,提示SBI可作为术后缺血性脑血管事件的有效预测指标。因此,降低CAS术后缺血性脑损伤的发生非常重要,笔者就其具体措施综述如下。

五分时时彩   研究表明,约20%的缺血性卒中由颈动脉狭窄或闭塞所致,颈动脉内膜切除术是其治疗方式。但由于CAS操作简单、并发症发生率较低,且随着操作技术及手术材料的改进,该技术逐步成为颈动脉内膜切除术的有效替代治疗方式。对于血管走形迂曲、广泛血管结构变异、对比剂过敏及穿刺部位感染的患者,CAS并不适用。既往研究表明,高龄、症状性狭窄、严重白质病变、左侧CAS、Ⅲ型主动脉弓、颈总动脉与颈内动脉走形曲折、成角、血管开口处狭窄、长段狭窄等因素更易发生CAS相关缺血性脑损伤。

  斑块性质也与SBI的发生具有重要关系,伴有大脂质和坏死核心斑块的患者未来发生症状性脑缺血的风险更高。斑块钙化可致支架扩张不足与远端栓塞,其中栓塞可能是由于钙化斑块脱落的栓子较小容易通过远端栓塞保护装置(embolicprotectiondevices,EPDs)所致,因此,斑块钙化也是CAS预后不良的危险因素。

  总之,在选择CAS术时,应考虑患者的因素,以期有效降低CAS围手术期缺血性脑损伤的发生。

  危险因素的控制是降低CAS术后缺血性脑损伤的重要措施。研究表明,糖尿病患者微栓子的发生率较高,且未来发生卒中的风险更高。其他已报道的危险因素还有高同型半胱氨酸血症、高脂血症、吸烟等,综合支架五分时时彩通过强化药物治疗及生活方式的改善,控制危险因素,有望降低CAS患者微栓子信号的数量。抗血小板聚集药物及他汀类降脂药是脑血管病一级和二级预防的重要措施,也是CAS术前的常规用药。

  氯吡格雷联合阿司匹林比单用阿司匹林能更有效地降低症状性颅内动脉狭窄患者的微栓子数量。高剂量氯吡格雷似乎效果更佳。Patti等设计了一项前瞻性随机对照研究,共纳入156例中重度颈动脉狭窄患者,结果表明,术前6h予以600mg氯吡格雷预处理可显著降低CAS术后24~48h新发梗死病灶(DWI显示)及30d缺血性脑血管事件的发生率。相对于传统抗血小板聚集药物,新型抗血小板聚集药物似乎表现出更大的优势。

  Nakagawa等发现,相对于标准的阿司匹林与氯吡格雷治疗,基于西洛他唑的双重抗血小板聚集治疗能显著降低CAS患者氯吡格雷抵抗率,并降低梗死病灶(DWI显示)发生率而不增加出血风险。术前高剂量抗血小板聚集药物可能通过快速达到抑制血小板聚集的作用,保护微血管床,预防远端栓塞,抑制术后高凝状态,从而降低脑缺血的发生。

  他汀类药物降低CAS相关脑缺血风险的作用较为明确。一项小样本研究回顾了60例症状性颈动脉狭窄患者,所有患者症状性缺血事件发生机制为由颈动脉斑块使动脉至动脉栓塞,研究发现,术前他汀类药物治疗的患者术后DWI上新发病灶的发生率显著低于未进行他汀类药物治疗的患者[11.5%(3/26)比41.2%(14/34),P=0.019]。还有研究表明,他汀类药物能够降低微栓子负荷,具有显著的剂量依赖关系。

  一项纳入了8项研究共610例大动脉粥样硬化患者的系统综述进一步对相关文献进行分析,结果表明,他汀类药物的应用与较低栓子负荷相关。因此,Tadros等和Godino等分析认为,他汀类药物具有稳定斑块、降低血小板反应性和保护血-脑屏障等作用。神经保护药物一直以来是神经科研究的热点与难点,其种类繁多,但能够降低脑血管介入治疗相关缺血性脑损伤发生率的药物并不多。NA-1(Nerinetide)是一种新型神经保护药物,通过干扰突触后支架蛋白突触后致密物-95的蛋白间相互作用,阻断N-甲基-D-天冬氨酸受体介导的神经毒性作用而发挥脑保护效果。

  一项多中心、随机、双盲临床研究纳入了185例破裂与未破裂动脉瘤拟行介入治疗的患者,证实术中静脉予以NA-1能够显著降低术后DWI上新发梗死病灶的数量(调整OR值为0.53,95%CI:0.38~0.74,P=0.018)。抗震支架基于上述研究,NA-1很可能能够降低CAS相关缺血性脑损伤的发生,但该结果仍需进一步研究验证。

  既往研究表明,亚低温、常压高流量氧、远隔缺血适应等非药物措施具有神经保护效果,但目前仅远隔缺血适应被证实能够降低CAS术后缺血性脑损伤。远隔缺血适应是通过对肢体远端反复、短暂、综合支架非致残性的缺血刺激,促进机体产生多种抗缺血缺氧因子,提高机体耐受缺血缺氧的能力,从而发挥其神经保护效果。

五分时时彩   Zhao等进行了一项随机对照研究,抗震支架该研究纳入189例症状性与无症状性颈动脉重度狭窄患者,发现CAS术前2周进行远隔缺血适应训练能够显著降低术后DWI上新发梗死病灶的发生率(15。87%比41。27%,P<0。01)及缩小病灶体积,且对炎性指标及临床事件无影响,提示远隔缺血适应训练对CAS患者安全可行,可有效降低CAS相关缺血性脑损伤,但其机制需进一步研究。

  CAS术后缺血性脑损伤的发生主要由于术中产生的栓子阻塞了远端血管,CAS术中各环节均可产生栓子,以球囊对狭窄部位的预扩张和后扩张、EPDs的置入和取出以及支架置入时产生栓子的数量多。因此,有效降低术中栓子产生的数量是降低术后新发病灶的重要部分。

  根据支架管壁结构的差异,可分为闭环支架与开环支架。闭环支架链接紧密、活动度小,故其输送困难,但斑块覆盖效果好,尤其对狭窄部位溃疡型斑块者可降低其远端栓塞的发生;而开环支架活动度大,适用于弯曲血管,可避免血管矫正过直。目前对开环与闭环支架的优劣性仍存争议。一项包括20291例患者的系统性分析显示,支架类型不影响新梗死病灶或临床事件的发生,但开环支架的术后再狭窄发生率低。

  一项研究纳入了双侧颈动脉狭窄患者,双侧同时或依次行CAS治疗,一侧为开环支架,另一侧为闭环支架,结果显示,不同支架类型的围手术期缺血性脑损伤、卒中事件和远期通畅率的差异均无统计学意义(均P>0.05)。但有研究支持开环支架可增加发生栓塞的风险。因此,临床需根据狭窄病变的特点,综合支架结合开环支架与闭环支架的特性,选择适合的支架。

  新型支架的出现进一步降低了手术并发症。(1)开闭环混合支架:该类支架的中间部分采用闭环设计以有效覆盖斑块,而支架的两端采用开环设计可增加灵活性,有效降低了CAS术后卒中的发生率。(2)双层支架:该类支架外层为金属支撑,内层覆以微孔膜,主要包括Casper、CGuard以及Gore支架。

  2015年,Schofer等对CGuard支架用于30例中重度颈动脉狭窄患者的安全性及可行性进行了一项多中心的临床研究,结果显示,手术成功率,术后48hDWI示新发病灶发生率为46。2%,30d心血管事件发生率为0,就发生率而言,CGuard支架安全、有效。但该项研究的样本量少,是目前一项针对CGuard支架的研究,其有效性还需进一步探讨。

  Bosiers等报道了Casper支架用于颈动脉内膜切除术高危患者的安全性及有效性的多中心、前瞻性研究,结果显示,30d临床事件的发生率为2.1%,但该研究未评估术后DWI显示新发病灶的发生率。另有回顾性研究纳入了138例接受Casper支架置入的重度颈动脉狭窄患者,术后24hDWI显示新病灶的发生率仅为6.5%。目前研究表明,新型双层支架兼具灵活性与斑块覆盖性,可能更具优势。

  CAS术中推荐使用EPDs,以降低围手术期缺血性脑血管事件的发生,包括近端和远端EPDs。CAS术前,近端EPDs通过球囊阻塞颈总动脉与颈外动脉建立一个闭合的循环系统,便于术后抽吸含有栓子的血柱,从而有效清除脱落栓子。远端EPDs是置于狭窄部位远端的滤伞装置,可阻截较大的栓子,防止缺血事件的发生。

  有研究报道,与近端EPDs相比,远端EPDs在导丝穿过病灶的过程中无任何保护,可能损伤斑块(特别是溃疡型斑块与严重狭窄),而致小栓子脱落堵塞远端血管,即便在放置EPDs后,术中产生的小于网孔直径的栓子也可通过,且当拦截的栓子超过EPDs容量负荷时,回收过程中栓子会溢出脱落,甚至可影响EPDs的回收。

  Schmidt等于2004年报道,与远端EPDs比较,近端EPDs可明显降低术中栓子数量。Bijuklic等将62例拟行CAS的患者随机分为近端EPDs(31例)与远端EPDs(31例),在近端EPDs组术后DWI显示梗死病灶的发生率明显降低(45。2%比87。1%,P=0。001),且梗死灶的数量与体积也显著低于远端EPDs组,30d临床血管事件的组间差异同样具有统计学意义(P<0。05)。但近端EPDs的耐受性差是限制其使用的一个主要因素,如何进一步改善EPDs的安全性与有效性需进一步探索。

五分时时彩   Vuruskan等研究表明,应用近端与远端EPDs均可有效降低DWI上新发梗死病灶的发生,但会轻度延长手术时间。综上,EPDs的应用能够降低脑缺血事件的发生率,抗震支架但无论何种EPDs类型,DWI上脑梗死病灶仍较常见,EPDs的选择可依据文献个体化进行。

  术者手术经验的提高是降低手术相关并发症的重要因素。重度症状性颈动脉狭窄患者动脉内膜切除术与支架成形术比较研究要求术者具有12例以上颈动脉支架置入经验,或至少35例包括主动脉弓走形的介入治疗经验,其中至少包括5例颈动脉手术,该研究结果显示,30d卒中发生率为8。8%,病死率为0。8%,但并未报道术后MRI上新发病灶的发生率。

  国际颈动脉支架研究要求术者需至少进行50例支架治疗,其中至少10例在颈动脉,且并发症较低。该研究4个月内任何卒中、死亡或心肌梗死发生率为8.5%,其中卒中发生率为7.7%,术后48hDWI上新发梗死病灶的发生率为50%。而颈动脉内膜切除术与支架置入术的对比试验要求术者至少完成20例CAS,结果显示,远期随访(中位时间2.5年)任何卒中、死亡、心肌梗死的发生率为7.2%,其中卒中发生率为4.1%。由此进一步证实了术者经验对手术相关并发症的影响。

五分时时彩   CAS术后缺血性脑损伤发生率较高,并可能导致患者认知功能下降,增加远期卒中的风险。目前,通过选择适合的患者、控制危险因素、术前予以预防性药物与非药物治疗、术中恰当选择手术材料以及提高术者经验等综合策略可降低缺血性脑损伤的发生,但仍需进一步探讨安全、经济、疗效可靠的治疗措施以降低CAS相关缺血性并发症的发生。

  来源:蒋芳,赵文博,吉训明.降低颈动脉支架置入术后缺血性脑损伤措施的研究进展[J].中国脑血管病杂志,2020,17(05):266-271.
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